醫保競爭性談判還有必要保留嗎？

Created on Tuesday, 18 August 2020 22:11

取消“競爭性談判”，既能減少行政成本、又能消除不必要的質疑，在醫保不多花錢的前提下，讓醫保、企業、患者、醫生實現多贏，至少沒有人會利益受損

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醫保競爭性談判還有必要保留嗎？

常測

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編者注：本文為2020年5月向國家醫療保障局醫藥服務管理司提交的版本。2020年4月29日，國家醫療保障局就《基本醫療保險用藥管理暫行辦法（征求意見稿）》公開征求意見，5月12日前提出意見和建議。7月31日，國家醫療保障局以第1號令的形式公布了《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》。

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國家醫療保障局2020年4月29日發布《基本醫療保險用藥管理暫行辦法（征求意見稿）》，向社會公開征求意見。征求意見稿中多次提到“準入競價”，該如何理解？如果是指2019年已經采取的“競爭性談判”，那么“競爭性談判”已經完成預期目標、完成了階段性歷史使命，沒必要繼續保留。

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一、競爭性談判的緣由

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2019年醫保談判，國家醫保局對丙肝治療用藥采用了競爭性談判，被視為全新的談判方式，具體方式為不設最低價、企業各自報價、按報價由低往高確定入選品種。據媒體報道，3款丙肝特效藥進入醫保目錄，藥價降幅平均超過85%，每個療程費用從此前的高于5萬元降至1萬元。由于價格保密，真實降價幅度目前尚未公開，但肯定是降幅驚人，實現了醫保局所期待的降價效果，醫保局“戰略購買者”的新角色得到了充分發揮。

福建省藥械聯合采購中心負責人林崧，在媒體采訪中透露了更多細節。林崧參與了丙肝1b型治療用藥的談判，并透露了談判過程：經過專家評審、投票遴選、跟企業確認談判意向后，吉利德、默沙東、艾伯維和歌禮制藥這4家企業的6種藥品進入最后談判，醫保局對6種藥品先進行臨床療效評估打分，再由企業打包報價，談判組依據規則對企業報價進行現場換算，判定談判結果。

2019年11月28日，國家醫保局召開了2019年國家醫保談判準入藥品名單新聞發布會，國家醫保局醫藥服務管理司司長熊先軍對采用競爭性談判的緣由進行了說明，他表示，鑒于6個丙肝用藥普遍療效顯著、治療效果相當且價格昂貴（療程費用在5萬元以上），依靠藥物經濟學測算和常規準入談判難以引導企業將價格降至合理范圍，醫保局創造性引入競爭性談判方式，明確僅允許2個全療程費用最低的藥品進入目錄，且承諾2年內不再納入新的同類藥品，引導企業充分競爭。

《基本醫療保險用藥管理暫行辦法（征求意見稿）》第十二條，從獨家和非獨家的角度進行了區分，獨家藥品通過準入談判的方式確定支付標準；非獨家藥品中，其他非獨家藥品根據準入競價等方式確定支付標準。第十六條，也從獨家和非獨家的角度進行了區分，其中獨家藥品進入談判環節，非獨家藥品進入企業準入競價環節。由此可見，征求意見稿喜歡從獨家和非獨家的角度思考問題、進行分類。從2019年醫保準入實際情況來看，“治療效果相當”是判斷獨家非獨家的標準，而非傳統意義上的是否專利創新藥。

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二、圍繞競爭性談判的爭議

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筆者從事公共政策研究，從公共政策的角度探討此次“競爭性談判”比較常見的兩個爭議。

第一，競爭性談判實質是“將創新藥當成了仿制藥”來對待，“只議價不帶量”，“用市場換價”，降價幅度明顯但嚴重影響了整個醫藥產業的格局。有的企業擔心競爭性談判對自己未來有重大負面作用，認為競爭性談判可能會對處于“兒童”階段的中國本土藥企產生了致命影響，外資大型藥企可能采取“傾銷”的“不正當競爭”策略，阻礙中國制藥行業的創新，讓中國藥企喪失了“追趕”外資大型藥企的機會，甚至影響國家未來用藥安全。有的企業因此呼吁，能否對某類企業采取“保護”措施，對不同發展階段的企業開展“定向”鼓勵、定向“扶持”，避免被扼殺錯殺。

第二，競爭性談判導致了“損人不利己”的“多輸”局面。醫保局通過比價磋商談判也能實現類似的降價效果，但競爭性談判導致了企業之間“殘酷”競爭，出局企業投入的巨額研發費用無法收回，入局企業由于“量”的不確定性而可能導致“量價兩失”的慘淡結果，醫生和病人失去了選擇權。

對于國家醫保局來說，降價會導致醫藥行業的質疑，是在預料之中的，毫不奇怪。但是導致如此強烈的質疑，卻未必是醫保局樂意看到的，尤其是這種質疑完全可以通過制度設計進行避免。當前中國的輿論環境，導致公共政策制定前的公共討論不夠充分，甚至由于“保密”等原因讓本可以光明正大的討論被“小道消息”替代，各個利益相關方無法表達自己的意見，因此，在政策實施過程中，常常導致“敢怒不敢言”，“心里想一套嘴上說一套”，正常意見建議無法及時反饋給決策者，導致公共政策無法及時改進。相對而言，國家醫保局在程序公開和信息公開方面表現較好，多個文件事先公開征求意見，官方網站及時發布信息，也多次舉辦新聞發布會，但由于醫保涉及面太廣，公眾和企業總是期待有更全面充分的信息公開，也希望在政策制定的更早階段能積極參與，也希望決策者能多接受合理的建議。

筆者不是醫藥行業從業人員，無意為醫藥企業“代言”，對前述質疑也不是全部認同。但筆者強烈認同一個判斷，“競爭性談判”已經完成預期目標、完成了階段性歷史使命，沒必要繼續保留，取消“競爭性談判”是一種“帕累托改進”，沒有人利益受損但有人受益。用比價磋商談判可以辦到的事兒，不必再另搞一套“疊床架屋”。但是2019年搞的“競爭性談判”，也需要積極肯定，并不能因為未來可能不采用了，就反過來批評2019年搞錯了，創新和探索總是必要的，階段性歷史使命完成了，就應該實現制度“并軌”。

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三、比價磋商談判如何“吸收”競爭性談判

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第一，比價磋商談判和競爭性談判兩種方式，異曲同工，都是針對未進入醫保目錄的創新藥，都是希望砍掉藥價“虛高”的不合理部分，都是希望在醫?；鹂沙掷m的前提下盡量惠及參保者，都是為了保障人民健康。二者由同一個部門組織，同一套專家團隊進行分析測算，同一個談判團隊開展談判。在談判的材料基礎方面，都要經過藥物經濟學測算和醫?？韶摀詼y算。因此，比價磋商談判“吸收”競爭性談判，沒有任何技術難題，也沒有任何新增工作量，更不需要更換團隊或改變機構設置。

第二，比價磋商談判和競爭性談判兩種方式的差別在于，對手不同。比價磋商談判是企業和醫保談判組“較量”， 競爭性談判是企業之間相互“較量”。按常理來說，企業之間相互“較量”，更能體現公平公正公開，但對醫藥行業來說，面對著超強的“戰略購買者”、面對著中國巨大市場的誘惑、面對著具有中國特色的營商環境、面對著無所不在的產業政策，企業一方面反思自己，另一方面也要質疑公共政策，例如，“專利創新藥”享受到了“仿制藥”的待遇，總是讓很多企業難以釋懷。用比價磋商談判“吸收”競爭性談判，就能消除很多質疑，減少國家醫保局的工作阻力，讓國家醫保局可以騰出時間精力開展其他更迫切的制度創新、推進改革，例如DRGs。

第三、比價磋商談判也能實現競爭性談判同樣的降價效果，并不會讓醫保多花錢。企業在面對不同談判規則時，盡管會采取不同的談判策略，但在中國巨大市場的“誘惑”下，在超強“戰略購買者”的面前，會迅速將價格降到企業能接受的最低價，比價磋商談判與競爭性談判能實現“殊途同歸”，在降價效果上不會有太大差別。媒體報道，2019年競爭性談判實現了85%的降價效果，而比價磋商談判平均實現了60%左右的降價效果，表面上看競爭性談判的降幅更大，但考慮到前者只是一種藥，后者幾十種藥中也必然有降幅80%左右的藥，具有更強的可比性。經過2018和2019年兩年的準入談判，企業已經逐漸適應了醫保部門“戰略購買者”的新角色，已經形成了必須將價位降至合理水平甚至“大幅降價”才能進入醫保目錄的合理預期，已經放棄了維持高價的幻想，不少全球知名的“貴族藥”開出了“平民價”，甚至報出了全球最低價，就是最好的證明。對于2019年來說，“依靠藥物經濟學測算和常規準入談判難以引導企業將價格降至合理范圍”確有可能，對于2020及以后來說，“引導企業將價格降至合理范圍”會是比較輕松的事。對于這一結論，建議國家醫保局開展評估，以判斷比價磋商談判，是否能在未來實現競爭性談判同樣的降價效果。當然，2019年的競爭性談判，對引導企業的合理價格預期發揮了重大作用，這也是筆者要肯定的地方，就算將來不用這種方式了，也不能“抹殺歷史功績”。

第四，比價磋商談判也可以很好處理“非獨家”價格的問題。按照2019年實際情況來看，“治療效果相當”的多個專利創新藥，盡管從專利和藥品監管的角度是“獨家”，但從“需方”的視角來看，被醫保當作“非獨家”來對待。比價磋商談判時，談判組會得到藥物經濟學和醫保負擔兩個團隊獨立測算的“攔標價”，即醫保支付預期價加上15%，企業兩次報價均超過“攔標價”就會“脫靶”出局，在“攔標價”范圍內的才有機會進一步談判。對于“非獨家”藥品，國家醫保局完全可以細化醫保支付預期價的形成規則，制定一個“較低”或較“合理”的統一“攔標價”。無論是比價磋商談判還是競爭性談判，報價較高的企業都會出局，醫保得到的都是合理價格的藥，并不會多花錢。

第五，比價磋商談判同樣可以解決“非獨家”競爭問題。競爭性談判，事實上也不是只有一家企業進入醫保目錄，也存在多家企業進入醫保目錄后，仍然要在市場上激烈競爭的局面，而且不同產品的醫保支付標準不同。比價磋商談判在面對“非獨家”藥品或企業時，也可以產生同樣的競爭格局，多家企業進入醫保目錄后，也要在市場上相互競爭，也要有不同的醫保支付標準。

綜上所述，取消“競爭性談判”，無論獨家非獨家都采用統一的比價磋商談判，既能減少行政成本、又能消除不必要的質疑，在醫保不多花錢的前提下，讓醫保、企業、患者、醫生實現多贏，至少沒有人會利益受損。